ࡱ> UVnbjbjnn5aap UUUUUiiiiLi_DyyyyyTTT~CCCCCCC[FIdCUTTTTTCUUyyDT UyUy~CT~C?ZBye^ @"jC/D0_D@@uIhuIDZBuIUZBTTTTTTTCCTTT_DTTTTuITTTTTTTTT Y : }dost o umstn do DS-DD Pacov (domov pro seniory, domov se zvlatnm re~imem) Den zaYazen ~dosti do poYadnku zjemco o sociln slu~bu: (vypln DS-DD Pacov)  }ADATEL: .......................................................................................................................................................... pYjmen/rodn jmno  NAROZEN: .............................................................. den, msc, rok  TRVAL BYDLI`T: .......................................................................................................................................................... ADRESA PRO DORU OVN KORESPONDENCE (pokud se lia od trvalho bydliat): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & TELEFON: MOBIL: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&  PXEDCHOZ VYU}VN SOCILN SLU}BY: (nzev, adresa, od  od) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . DnVOD UKON EN: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&  V`E PXSPVKU NA P I: 880,-K  4.400,-K  8.800,-K  13.200,-K  }dost o pYiznn je podna, datum podn:& & & & & & & ..DnLE}IT OSOBY VE VZTAHU K}ADATELI: Jmno a pYjmen  PYbuzensk pomr k ~adateli Bydliat, telefon, e-mail Zamstnn ano/ne   Jmno, adresa a telefon zkonnho zstupce (pokud je ur en): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Z jakho dovodu si podvte ~dost o umstn? Vaae sociln situace, co vae nezvldte, kdo Vm doposud pomhal, pro  nemohou pomhat rodinn pYsluanci& .. & & & & & & & ... ... ... ................................... ... Co od slu~by o ekvte? (pYn a po~adavky) jakou pomoc budete potYebovat, jak o ekvn a pYedstavy mte, co je pro vs dole~it a co byste rdi zachovali i pYi pobytu vzaYzen, zda mte njak zjmy a zvyklosti, jak pokoj by Vm vyhovoval, na co by se ml personl DS-DD Pacov zamYit, aby byly vyplnny vaechny Vaae po~adavky a pYn& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  K ~dosti nutno dodat tyto pYlohy: rozhodnut o pYznn pYspvku na p i (kopie) v pYpad zbaven nebo omezen prv ~adatele opatrovnickou listinu nebo usnesen soudu (kopie) Informace o dalam postupu: po doru en Vaa vyplnn ~dosti posoud DS-DD Pacov, zda je ze zdravotnho hlediska mo~n vyhovt Vaa ~dosti a zda neexistuje skute nost, pro kterou by Vaae ~dost nemohla bt zaYazena do poYadnku ekatelo, o em~ bychom Vs neodkladn psemn informovali v pYpad kladnho vsledku posouzen Vaa ~dosti budete zaYazeni do poYadnku ekatelo o ~adateli jsou shroma~ovny daje uveden vtto ~dosti, dle je prob~n psemn zaznamenvna komunikace mezi DS-DD Pacov a ~adatelem a veaker informace podan psemn i telefonicky ze strany ~adatele. Tyto zznamy budou sou st tto ~dosti. Prohlaauji, ~e veaker daje v tto ~dosti jsou uvedeny pravdiv. V souladu sustanovenm zkona . 101/2000 Sb., o ochran osobnch dajo ve znn pozdjach pYedpiso svm podpisem dvm souhlas ke zjiaeovn, zpracovn, shroma~ovn a uchovvn osobnch a citlivch dajo pro vnitYn potYeby DS-DD Pacov. ............................................................................................................................................ FV j l  | 8 Z   ( * 6<@^`b>DFH:<>̼ܼ̼̼̼̼ܬ̏̏rh1h^5CJOJQJaJh1h^hd5CJOJQJaJh1h^h5CJOJQJaJhf15CJOJQJaJh1h^hf15CJOJQJaJh1h^h= 5CJOJQJaJh1h^h^g5CJOJQJaJh1h^ht5CJOJQJaJh1h^ht5CJ(OJQJaJ(h^g(F& P R T V X j jkd$$Ifp0+g 4 papytt $$Ifa$gdd$Ifj l ~ \  $Ifgd= Ikd$$Ifp++  4 pap $If    ( * `bFH@B $Ifgdd $Ifgdf1$IfIkd*$$Ifp++  4 pap >@BD"4L Ͽ߲߲߿~q~eYeh1h^h^g5CJaJh1h^h g5CJaJhf1CJOJQJaJo(hf1hf1CJOJQJaJh vCJOJQJaJhf1CJOJQJaJhf15CJOJQJaJh1h^5CJOJQJaJh1h^h g5CJOJQJaJh1h^h^g5CJOJQJaJh1h^ht5CJOJQJaJh1h^hj 5CJOJQJaJ"BDF68 $Ifgd g $IfgdVIkd$$Ifp++  4 pap   & F$Ifgdf1 $Ifgdf1$IfIkd*$$Ifp++  4 pap 8:np $$Ifa$$IfLkd$$Ifpb++  4 pap yt1h^ :N\l<>d緭wnbVLhVhr[N5CJhVhj 5CJaJhVh&5CJaJhhP5CJaJhr5CJaJh^g5CJaJh&5CJaJhrh^gh1h^h?5CJaJ h?5CJhVh?5CJhVh?5CJaJh1h^h= 5CJaJh1h^h.5CJaJh1h^h^g5CJaJh1h^h g5CJaJh1h^ht5CJaJYSSSSSS$Ifkd0$$Ifp\H F$1+> F (4 pap(yt.YSSSSSS$Ifkd"$$Ifp\H F$1+> F (4 pap(yt.YSSSSSS$Ifkd$$Ifp\H F$1+> F (4 pap(yt.:<YPPP $Ifgd?kd$$Ifp\H F$1+> F (4 pap(yt.23lm $Ifgdr[N $Ifgdj  & F $Ifgd&&$If^`&gdrLkd$$IfpH1+*  4 pap yt4G$013\hkm12VX|~`bp¹|ung h1h^hV h/5CJ hmj5CJ h15CJhr5CJaJh5CJaJhd5CJaJh&5CJaJhmj5CJaJhY\5CJaJh/5CJaJh1h^h?5CJ h?5CJ h1h^5CJhVh^g5CJhVhr[N5CJ hV5CJhVhj 5CJ(23X34jk $Ifgd1h^  & F $IfgdY\ $Ifgdr[NH:hlB p]$ & F ^`a$gd v$ ^ `a$gd v $ ^ a$gd v^gd v & F^`gd v $`a$gd/Lkd~$$IfpH1+*  4 pap yt1h^ F8:Vfhl  " @ B T V b *!R!T!l!n!!!!!!"T"V"f"h"l"""##~##ٻٰå٥٥٥ٚÚÚٚÒÇh/h|CJaJhC\CJaJh/h\CJaJh/hCJaJh/hjICJaJh/CJaJh/h/CJaJh/hB;CJaJh/h^gCJaJh/hVjCJaJh^ghVh^g5CJaJ5B n!!V"h""#$d$f$h$j$$&&&'$a$gdd^gd vgd v$a$gdC\$a$gd/ $^a$gd v$^`a$gd v$ & F ^`a$gd v $^a$gd v####$$b$d$f$h$j$l$$$%%%%%%%%%%&&\&`&x&&&&&&'''(PPP>PlPPɹԮxp߮pnppUh~CJaJh/hdCJaJh/hKCJaJh/CJaJh vCJaJhDCJaJhC\CJaJh/h^gCJaJhjICJaJhC\CJaJhKh^gCJaJh/hVjCJaJh/h\CJaJh/h|CJaJh/h/CJaJ+ Vlastnoru n podpis ~adatele, jeho zkonnho zstupce, popYpad pYtomnch svdko Dne........................................................... UPOZORNN }dme zjemce a jejich rodinn pYsluanky, aby uv~ili, zda bude zjemce o sociln slu~bu v DS-DD Pacov ze zdravotnch dovodo schopen projednn a podpisu smlouvy o poskytnut tto slu~by a dodatko s n souvisejcch. V opa nm pYpad by bylo vhodn, aby nkter z osob blzkch mla vyYzenou plnou moc i pYkazn smlouvu. PYi t~am posti~en zva~te mo~nost ustanoven opatrovnka pro omezen zposobilosti kprvnm konom prostYednictvm soudu. Dkujeme. Poznmky o kontaktu mezi DS-DD Pacov a zjemcem o slu~bu: Je l en nebo sledovn pro infek n onemocnn: ano ne Pokud ano, pro jak............................................................................................................. Je l en nebo sledovn pro tuberkulzu: ano ne Pokud ano, v jak form a km:..........................................................................................  Je ~adatel schopen choze : ano ne s pomoc Je ~adatel upoutn trvale na lo~ko: ano ne Je ~adatel schopen sm sebe obslou~it: ano ne spomoc Je ~adatel schopen se najst ano ne s pomoc Je ~adatel schopen sm jednat o svch osobnch zle~itostech ano ne No n aktivita: ano (jak) ne Pou~v kompenza n pomocky: ano (jak) ne Pou~v inkontinentn potYeby: trvale jen v noci ne  Dala daje:  VyjdYen lkaYe, zda je ~adatel schopen jednat o uzavYen smlouvy o poskytovn sociln slu~by a nsledn ji podepsat. ANO NE Dne: .................................................... podpis a raztko praktickho lkaYe  VYJDXEN PRAKTICKHO LKXE O ZDRAVOTNM STAVU }ADATELE Zdravotn vkony spojen s vyplnnm tohoto vyjdYen lkaYe hrad ~adatel o umstn }adatel: .............................................................................................................................................................................. pYjmen/rodn jmno Narozen:................................................................................................................................................................ den, msc, rok Bydliat:................................................................................................................................................................  Diagnoza:  Duaevn stav, pYpadn projevy demence:  Je pod dohledem specializovanho zdravotnickho oddlen ? (napY. plicnho, neurologickho, psychiatrickho, otopedickho, internho atd.) ano (jakho) ne  'PPPP,Q.Q2Q4Q6QNQPQQR2SSTTTTtUvUxUzUdhgdG dh^gd_w dh`gd_w$a$gd8`gd~PPP.Q0Q2Q4Q6Q8QNQPQQQQQ RxRzRRR SS0S2SSSSSSST T\T^TTTTTTTTTTTwh/hnCJaJh/h CJaJh8CJaJh_wCJaJh/hGCJaJh/hG5CJaJh/hn5CJaJh/hK5CJaJh/hjICJaJh/hKCJaJh/hVCJaJh~CJaJh/h^gCJaJ+TTTrUxUUUUUUUUVYZYjYYYY ZNZPZTZVZZZ[ [$[[\ \\\\ ]]]]`]b]f]:^>^@^D^`^^____D_t__________(```n`x```a aaԸԸļļԸİ԰Ըİ԰hPhgh_h8hjIhdhuh8hVh^ghKh^g5CJaJhn5CJaJh1h^CJaJh/h1h^CJaJEzU|U~UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVVWWRXTXJYLYRY $Ifgdu$IfRYTYVYPZVZ[ [ \\ ]]b]:^@^____``$IfDkd$$Ifp ;*)  4 pap ``````````aaaaqDkd $$IfpL ;*)  4 pap $IfDkd$$Ifp ;*)  4 pap aab bJbLbNbbbbbcddddddde$a$gddDkd $$Ifp ;*)  4 pap $Ifaab bHbJbbbbb8cdXdddddddeeeh.hi.jkkkllm:nLnNnTnVn쵹h'9h'9CJaJh'9CJaJh+Bh_hX h^g5>* hV5>*hdh^g5 h^g5CJ hd5CJ hV5CJhuhh^ghjIhd$eeeeeeeBg0h2hi0j2jkkkkkkkIkd $$Ifp@+*  4 pa0p $If$a$gddkkkkkkkkkkkkkkklllllLkd $$Ifp@+*  4 pa0p yt!8 $Ifgd!8$Iflll ll6m8m@nBnDnFn[Ikd $$Ifp@+*  4 pa0p $IfLkd $$IfpO@+*  4 pa0p yt!8 $Ifgd!8 FnHnJnLnNnPnRnTnVngd'9dhgd'93<0APBP. A!8"#$=% $$If!vh#vg#v:V p 5g5/ 44 papytt~$$If!vh#v+:V p  5+/ 44 pap ~$$If!vh#v+:V p  5+/ 44 pap ~$$If!vh#v+:V p  5+/ 44 pap ~$$If!vh#v+:V p  5+/ 44 pap $$If!vh#v+:V pb  5+/ 44 pap yt1h^$$If!vh#v> #v#vF#v:V p (5> 55F5/ 44 pap(yt.$$If!vh#v> #v#vF#v:V p (5> 55F5/ 44 pap(yt.$$If!vh#v> #v#vF#v:V p (5> 55F5/ 44 pap(yt.$$If!vh#v> #v#vF#v:V p (5> 55F5/ 44 pap(yt.$$If!vh#v*:V p  5*/ 44 pap yt4G$$If!vh#v*:V p  5*/ 44 pap yt1h^~$$If!vh#v):V p  5)/ 44 pap ~$$If!vh#v):V p  5)/ 44 pap ~$$If!vh#v):V pL  5)/ 44 pap ~$$If!vh#v):V p  5)/ 44 pap ~$$If0!vh#v*:V p  5*/ 44 pa0p $$If0!vh#v*:V p  5*/  44 pa0p yt!8$$If0!vh#v*:V pO  5*/  44 pa0p yt!8~$$If0!vh#v*:V p  5*/ 44 pa0p s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`LNormln1$CJ_HmHnHsHtHuDDNadpis 1 <5CJOJQJFFNadpis 2 <56CJOJQJDDNadpis 3 <5CJOJQJJA J Standardn psmo odstavce^i@^ 0Normln tabulka :V 44 la 0k 0 0 Bez seznamu HH 80 Text bublinyCJOJQJ^JaJ>O> Styl tabulkydCJZ/Z80Text bubliny CharCJOJQJ^JaJmHnHur#r rMY~ka tabulky7:V0Vo2V C\Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[B̶E>a/ K"$k2-t ~#ZJbH:1>ȹ>v{f# kYxN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_ SLX,ΪeI@L #3uWL^s^YaūPgO_|_?>xo'@Is ;7Y ɛY CDtv<(Fr Ȃ`3Ax&sA,w3F;,FaWΥy8ɓБmF{h- BlмAQ,X87veuw1OF l"; b ɐմ2!ea#6b0j[uH7bj* \QD!HHLO1eNo9\O`ZwAfiߧD&|!td!f6ġB"6>3S}`#ݯW[:U_%W13w@0t="kE~MNAD_|IJ#vF>P M;k~n]ɻ]4o`U6{~/^O߾X[n[-Gg'ҁXPCgaPڪgX?Bw3Lb R6N'D`_v)\O3cj[!<~{Q[MfP7eXjv6j_CX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!stheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] p >#PTaVn"%'9:@j  BB 'zUURY`aeklFnVn !#$&8;<=>?ABCD8@0(  B S  ?rr CCDFcd78CD%&/089TUstgur-{J4~f2Xr$nTmC E2ֳ"S8zqWZGDYR7Y`\["Pj=\[ ^2 &_ZwlbZpT^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH ^ `OJPJQJ^Jo(- ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJo(hHH^H`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHhp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(- ^ `OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJo(hHH^H`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH ^ `OJPJQJ^Jo(h ^ `OJQJo(hHhT^T`OJQJo(hHh$^$`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohd^d`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJo(hHH^H`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHhp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(- ^ `OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJo(hHH^H`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHhp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHC E_r$GDYj=\~ ^bZp2"S\[qWY-{>PBbERn;+PByr>=6?j 4GPu_w&./1f1'9vE9B;+BjIr[NP=UV.\C\1h^-g g^g vVj\KgXdY\= r~t*!8M8wiz|nD8hPjtmj\_G0Rpr@33 E E EEphh h hhh,@hh8@hh h$hPUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialM14Times New Roman9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hZ&kR'kR',R99!r0``[3QHP $PM2!xx#n DS-DDU~ivatel systmu WindowsD         Oh+'0 <H h t  DS-DDNormalUivatel systmu Windows44Microsoft Office Word@l^v@>H@N̗l@>H ՜.+,0 hp|  9`  Nzev  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry F pe@Data F1TableNIWordDocument 5SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{MsoDataStoreee4NHMEDN2YA==2eeItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument aplikace Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q